琉球大学ジェンダー協働推進室


託児希望者申込みフォーム

    □■□託児希望者申込みフォーム□■□

    ※琉球大学の教職員で託児希望者の申込み受付用フォームです。

    【申請者(保護者)について】 (必須)

    ■氏名

    ■氏名(フリガナ)

    ■メールアドレス

    ■所属

    ■職名
     

    ■電話番号(内線番号)

    ■児童との続柄

    ■託児時間

    託児ルーム開設の時間は、
    ①1月19日(土) 6:30~20:30
    ②1月20日(日) 6:30~18:30となります。
    下記のドロップダウンメニューからお子さまを預けたい日をお選び下さい。
    (延長保育はありません。)

    託児利用希望時間

    【お申込みされるお子さまについて(1人目)】(必須)

    ■児童氏名

    ■児童氏名(フリガナ)

    ■性 別

    ■血液型 

    ■未就学児は満年齢、就学児童は学年をご記入ください
         

    ■生年月日

    ■食物アレルギー

    「有」の方は具体的にご記入ください。

    ■普段利用されている病院についてご記入ください。

    1.

    2.

    ■スタッフへの要望や保育上、特に留意すべきこと、知っておいてほしいことがございましたらご記入ください。


    【お申込みされるお子さまについて(2人目)】

    ※兄弟姉妹で託児をご利用の場合は、お二人目についてご記入ください。

    ■児童氏名

    ■児童氏名(フリガナ)

    ■性 別

    ■血液型 

    ■未就学児は満年齢、就学児童は学年をご記入ください。
         

    ■生年月日

    ■食物アレルギー

    「有」の方は具体的にご記入ください。

    ■普段利用されている病院についてご記入ください。

    1.

    2.

    ■スタッフへの要望や保育上、特に留意すべきこと、知っておいてほしいことがございましたらご記入ください。


    ※3人目以降につきましては、お手数ですが別途、新規でご登録ください。


    【緊急時のご連絡先】(必須)※2か所ご記入ください。

    ■緊急時に連絡が取れる連絡先をご記入ください。

    1.氏  名
      電話番号
      続  柄

    2.氏  名
      電話番号
      続  柄

    【その他】(必須)

    ■広報を目的とした子どもの写真撮影に(必須)
    ※写真は当推進室のwebサイト、ニューズレター、報告書に使用いたします。




    「お申込みが完了した場合は、登録したメールアドレスに受付確認のメールが届きます。
    メールが届かない場合は受理されていない可能性がありますので、メールまたはお電話でお問合せください。

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