琉球大学ジェンダー協働推進室


一般入試託児ルーム 利用申込フォーム

    ★☆☆★☆☆★☆☆一般入試託児ルーム利用申込みフォーム☆☆★☆☆★☆☆★

     ※募集要項をご確認の上、ご記入くださいますようお願いいたします。

     ※申請者(保護者)は、本学所属の教職員のみです。


    【申請者(保護者)について】 (必須)

    1)申請者(保護者)氏名
     

    2)申請者(保護者)メールアドレス
     

    3)申請者(保護者)所属先
     

      職種
     

    4)電話番号(携帯電話)
     

      内線
     

    5)児童との続柄
     


    【お申込みされるお子さまについて】(必須)

    6)児童・幼児氏名(漢字)  

    7)児童・幼児氏名(フリガナ)

    8)性別

    9)血液型  

    10)年齢等 

    11)生年月日

    12)食物アレルギー

    「有」の方は具体的にご記入ください。

    13)普段利用されている病院についてご記入ください。

    1.

    2.

    14)スタッフへの要望や保育上、特に留意すべきこと、知っておいてほしいことがございましたらご記入ください。


    【お申込みされるお子さまについて(2人目)】

    ※兄弟姉妹でご利用の場合は、お二人目についてご記入ください。

    15)児童・幼児氏名(漢字)  

    16)児童・幼児氏名(フリガナ)

    17)性別

    18)血液型 

    19)年齢等 

    20)生年月日

    21)食物アレルギー

    「有」の方は具体的にご記入ください。

    22)普段利用されている病院についてご記入ください。

    1.

    2.

    23)スタッフへの要望や保育上、特に留意すべきこと、知っておいてほしいことがございましたらご記入ください。


    【緊急時のご連絡先】※2か所ご記入ください。(必須)

    24)緊急時に連絡が取れる連絡先をご記入ください。

    1.氏名  
     電話番号
     続柄  

    2.氏名  
     電話番号
     続柄  


    【利用時間】(必須)

    25)それぞれの利用時間をご記入ください。例 7:00-19:00

    2/25(土)※申込終了しました。

    2/26(日)※申込終了しました。

    3/12(日)


    【その他】(必須)

    26)広報を目的とした子どもの写真撮影に
    ※写真は当センターのwebサイト、ニューズレター、報告書に使用いたします。



    ※送信後、申込が完了した場合には登録されたE-mailアドレスに通知が届きます。
    もし届かない場合は、正常に申込が完了していない場合がありますので、ジェンダー協働推進室までお問い合わせください。
    また、送信ボタンを押した際、エラーメッセージが表示される場合、下記のことが考えられます。今一度ご確認ください。
    ・入力されていない必須項目がある。
    ・登録したE-mailアドレスに誤りがある。
    ・E-mailアドレスに受信拒否等の設定がされている。(gender@to.jim.u-ryukyu.ac.jpからのメールを受信できるよう設定してください。)

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