琉球大学ジェンダー協働推進室


大学入試センター試験託児申込みフォーム

    □■□託児希望者申込みフォーム□■□

    ※琉球大学の教職員で託児希望者の申込み受付用フォームです。

    【申請者(保護者)について】 (必須)

    ■氏名

    ■メールアドレス

    ■所属

    ■職名
     

    ■電話番号(内線番号)


    ■児童との続柄

    【託児時間】

    託児ルーム開設の時間は、
    ①1月14日(土) 7:00~20:00
    ②1月15日(日) 7:00~18:00となります。
    下記のドロップダウンメニューからお子さまを預けたい日をお選び下さい。
    (延長保育はありません。)


    【お申込みされるお子さまについて】(必須)

    ■児童氏名

    ■性 別

    ■血液型 

    ■未就学児は満年齢、就学児童は学年をご記入ください
         

    ■生年月日

    ■食物アレルギー

    「有」の方は具体的にご記入ください。

    ■普段利用されている病院についてご記入ください。

    1.

    2.

    ■スタッフへの要望や保育上、特に留意すべきこと、知っておいてほしいことがございましたらご記入ください。


    【お申込みされるお子さまについて(2人目)】

    ※兄弟姉妹で託児をご利用の場合は、お二人目についてご記入ください。

    ■児童氏名

    ■性 別

    ■血液型 

    ■未就学児は満年齢、就学児童は学年をご記入ください。
         

    ■生年月日

    ■食物アレルギー

    「有」の方は具体的にご記入ください。

    ■普段利用されている病院についてご記入ください。

    1.

    2.

    ■スタッフへの要望や保育上、特に留意すべきこと、知っておいてほしいことがございましたらご記入ください。

    ※3人目以降につきましては、お手数ですが別途、新規でご登録ください。


    【緊急時のご連絡先】(必須)※2か所ご記入ください。

    ■緊急時に連絡が取れる連絡先をご記入ください。

    1.氏  名
      電話番号
      続  柄

    2.氏  名
      電話番号
      続  柄

    【その他】(必須)

    ■広報を目的とした子どもの写真撮影に(必須)
    ※写真は当センターのwebサイト、ニューズレター、報告書に使用いたします。

    琉球大学は女性研究者を支援しています!琉球大学は女性研究者を支援しています! ダイバーシティ研究環境実現イニシアティブ(先端型) うない基金
    琉球大学公式サイトへ
    琉球大学 ハラスメント相談窓口
    うない研究者支援センター公式サイトへ Q-wea's net 九州・沖縄アイランド女性研究者支援ネットワーク